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Le gouvernement rend public un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des finances (IGF) relatif aux "Etablissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement". L'enjeu est de taille, puisque ces structures offrent 450.000 places - dont 51.000 places récemment créées dans le cadre du programme pluriannuel 2008-2012 -, pour un coût total de 16 milliards d'euros, financés par l'assurance maladie, l'Etat et les départements. Ces capacités couvrent tous les types de handicaps et tous les modes de prise en charge, dont les établissements et services d'aide par le travail (Esat).

Les propositions du rapport se concentrent sur les deux dimensions évoquées dans le titre du document. Les auteurs constatent ainsi que "la programmation des créations de places est dictée par l'offre plutôt que par les besoins des personnes". La responsabilité en incombe notamment à l'absence d'outils pertinents pour adapter l'offre aux besoins. Le rapport privilégie donc une démarche de redéploiement et une remise en question des "objectifs de convergence des taux d'équipement au profit d'une péréquation en fonction des besoins identifiés dans les territoires". La mission identifie par ailleurs un certain nombre de besoins spécifiques, au demeurant déjà bien connus à défaut d'être précisément quantifiés : les jeunes adultes relevant de l'amendement Creton (dont le nombre atteint désormais 6.300 et qui sont maintenus en établissements pour enfants faute de places adaptées), le dépistage précoce des handicaps, le handicap psychique, les placements en Belgique (environ 2.000 enfants et 1.200 adultes), ainsi que la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes.

Sur les aspects budgétaires, le rapport constate que "le système actuel, basé sur des prix de journée et des forfaits, ne permet pas une bonne allocation des ressources et n'est plus adapté à l'évolution des modes d'accompagnement des personnes". Plusieurs systèmes alternatifs peuvent être envisagés, mais la mission estime que "le contexte budgétaire est plutôt favorable aux systèmes de paiement prospectifs et au pilotage par la recette". Cette évolution suppose toutefois une démarche organisée et la concrétisation de plusieurs pré-requis. Parmi ceux-ci figure notamment une remise à plat des partages actuels entre les différents financeurs publics, qui "constituent un obstacle à la programmation des réponses et à la fluidité des parcours". La remarque vise, entre autres, les cofinancements de structures identiques ou complémentaires entre assurance maladie et départements. L'évolution vers une logique de financeurs uniques doit pouvoir s'organiser par transferts, sans augmentation de la dépense globale. Le rapport préconise aussi d'accroître la fongibilité entre les enveloppes médicosociale et sanitaire (notamment psychiatrique).
En attendant la mise en œuvre, "inévitablement longue", d'une réforme en profondeur des outils de connaissance des besoins et des modalités de financement du secteur, la mission recommande "neuf mesures immédiates". Parmi celles-ci, on retiendra en particulier la généralisation, à titre transitoire, du financement en dotation globale des établissements et services, une amélioration du contrôle de la ressource allouée grâce à la mise en œuvre d'indicateurs homogènes, ou encore la redéfinition des échanges d'informations entre les MDPH (maisons départementales des personnes handicapées), les établissements et services médicosociaux et les responsables des programmations départementales et régionales.
Mais les départements retiendront surtout les propositions de transferts de compétences, que la mission propose de concrétiser à l'occasion de l'acte III de la décentralisation. Le financement des foyers d'accueil médicalisés (FAM) et les centres d'action médicosociale précoce (Camsp) - aujourd'hui partagé entre l'assurance maladie et les départements - serait ainsi intégralement confié à l'assurance maladie. Mais celui des Esat (établissements et services d'aide par le travail) serait transféré de l'Etat aux départements, qui assurent déjà le financement des structures d'hébergement de leurs pensionnaires.

Les auteurs considèrent en effet que les évolutions de la mission de ces établissements et des publics accueillis (vieillissement, handicap plus lourds, rendant de fait peu probable une évolution vers un travail en milieu ordinaire) "ont renforcé la dimension sociale et médico-sociale des Esat, au-delà de l'activité à caractère professionnel proposée". En outre, "la cohérence de la planification des moyens entre Esat et foyers [foyers d'hébergement et, en cas de temps partiel, foyer de vie] est indispensable, alors que leur financement relève de deux autorités publiques différentes, l'Etat via les ARS pour les Esat, les conseils généraux pour les foyers". Si ce transfert aux départements est donc jugé "souhaitable", l'opération sera compliquée (du fait de l'inégalité des taux d'équipement et de la fragilité du modèle économique des Esat) reconnaissent les deux inspections, qui préconisent par conséquent au préalable le lancement d'une mission d'analyse.
Cette hypothèse de transfert – qui concernerait 1.400 établissements et un budget de 1,2 milliard d'euros, sans compter les aides au poste - a plusieurs fois été évoquée dans le passé, notamment en 2004. Et l'a à nouveau été en octobre dernier lorsque François Hollande déclarait que le département pourrait se voir confier "l'ensemble des politiques du handicap et de la dépendance, hors champ de l'assurance maladie" (voir ci-contre notre article du 8 octobre). Les départements eux-mêmes conviennent que ce transfert serait plutôt logique.

A suivre....

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En raison du caractère médico-social et non commercial des établissements, les personnes handicapées travaillant en ESAT relèvent d'un statut spécifique. Elles n'ont en effet pas le statut de salarié soumis au code du travail. Elles ne bénéficient donc pas d'un contrat de travail, à la différence des personnes qui travaillent dans une entreprise adaptée, mais signent avec l'ESAT un contrat de soutien et d'aide par le travai⁾, conclu pour une durée d'un an et reconduit chaque année par tacite reconduction, qui énonce les droits et obligations des parties signataires et consacre la mise en oeuvre du projet de vie de la personne ainsi que du soutien médico-social et éducatif.

Le régime juridique des travailleurs d'ESAT est défini par le code de l'action sociale et des familles, qui fait référence pour certains de leurs droits à des dispositions du code de travail. La loi de 2005 a enrichi les droits fondamentaux des personnes handicapées en ESAT, en les élargissant notamment aux droits à la formation professionnelle et à la validation des acquis de l'expérience (VAE).

La question de l'alignement du statut des travailleurs en ESAT sur celui des salariés de droit commun est parfois soulevée. Cette question est suspendue aux conséquences que tirera la chambre sociale de la Cour de cassation de l'arrêt de la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) du 26 mars 2015 dans l'« affaire Fenoll » ⁾. En effet, la Cour de cassation avait saisi la CJUE d'une question préjudicielle afin de déterminer si les personnes handicapées accueillies en ESAT devaient être considérées comme des travailleurs au sens de l'Union européenne, c'est-à-dire de l'article 7 de la directive 2003/88/CE du 4 novembre 2003 et de l'article 31 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne. Dans ses conclusions rendues le 12 juin 2014, l'Avocat général près la CJUE avait suggéré à celle-ci de reconnaitre aux travailleurs en ESAT ce statut. Dans son arrêt précité, la CJUE s'est rangée à cette analyse, ce qui pourrait conduire à une remise en cause du statut exorbitant de droit commun des usagers d'ESAT.

Cependant, il n'en demeure pas moins que le statut spécifique des travailleurs en ESAT est justifié compte tenu de la forme particulière que prend l'organisation du travail au sein de ces établissements. Le rapprocher de celui des salariés de droit commun ne parait pas opportun, car cela risquerait de transformer les relations qui existent entre les travailleurs et leurs encadrants et qui sont basées avant tout sur l'échange et l'accompagnement. Par ailleurs, les droits sociaux reconnus aux travailleurs handicapés paraissent suffisamment étendus et garantis. Lors des visites effectuées par votre rapporteur spécial, celui-ci a pu constater qu'il existe un vrai besoin de représentation et d'expression des personnes handicapées en ESAT. Celui-ci a actuellement lieu au sein des conseils de la vie sociale (CVS). Renforcer ce droit d'expression et de participation, par exemple par l'élection de délégués du personnel, ne parait cependant pas présenter d'intérêt particulier compte tenu de la lourdeur du processus.

* ⁷ Le code de l'action sociale et des familles contient, à l'article annexe 3-9, un modèle de contrat de soutien et d'aide par le travail à disposition des ESAT.

* ⁸ CJUE, arrêt du 26 mars 2015, affaire C-316/13, Gérard Fenoll c/ Centre d'aide par le travail La Jouvene, Association de parents et d'amis de personnes handicapées mentales (APEI).

Marie a longtemps cru qu'elle était folle tellement sa vie était en proie à des périodes de fortes dépression puis d'autres, plus euphoriques. Jusqu'à ce que les médecins posent enfin un diagnostic : la bipolarité.

Les personnes âgées ont tendance à diminuer naturellement leurs apports alimentaires, tant en raison d’une réduction de leur autonomie que d’une croyance en des besoins normalement réduits avec l’âge. Certains troubles physiologiques liés au vieillissement comme une altération des fonctions digestives ou des modifications métaboliques ne font qu’accentuer ce risque de dénutrition.

La dénutrition se définit comme un déficit en énergie ou en n’importe quel autre macro- ou micronutriment spécifique par apport aux besoins de l’organisme, engendrant un changement mesurable des fonctions et/ou de la composition corporelle. Elle se caractérise par une perte de poids involontaire de 5 à 10 % sur les 6 à 12 derniers mois par rapport au poids habituel de la personne ou poids de forme. Elle est principalement causée par des apports nutritionnels insuffisants, un hypercatabolisme et/ou des pathologies digestives.

Cet état pathologique, en absence de prise de charge, conduit à une fonte de la masse musculaire, à une baisse des défenses immunitaires et à une réduction de l’autonomie liée à une mobilisation plus difficile mais aussi en raison d’un risque de chute augmenté.

On estime que la dénutrition touche 5 à 10 % de la population générale et environ 20 %, 45 % et 60 % respectivement des enfants adultes et personnes âgées hospitalisées. Les personnes atteintes de pathologie chronique, de trouble du comportement alimentaire et les personnes âgées dépendantes sont plus vulnérables.

Compte-tenu de sa fréquence et de sa gravité, le dépistage de la dénutrition est donc un acte important qui doit être réalisé régulièrement chez toutes personnes âgées de plus de 65 ans.

Un amaigrissement par rapport au poids habituel doit conduire à un bilan de santé. Une diminution de l’IMC (Indice de Masse Corporelle = poids (kg)/taille² (m²) est également un marqueur de survenue de la dénutrition. Le médecin peut également, disposer d’un test le MNA (Mini Nutritional Assesment), qui évalue les risques de dénutrition en fonction des habitudes alimentaires, du mode de vie et du degré d’autonomie.

Marie Line BOCQUIE nutritionniste et formatrice  ORES FORMATIONS